De apex-resectie: een doekje voor het bloeden
F.J.M. Neelissen, tandarts-acupuncturist

In de tandheelkundige praktijk is de apex-resectie een regelmatig terugkerende behandeling. Deze wordt meestal door een kaakchirurg uitgevoerd. Echter ook de algemeen practicus is vaak in staat deze ingreep uit te voeren, vooral in het front, waar technisch gezien de problemen niet zo groot zijn. Deze behandeling houdt in, dat de punt van de wortel met het eraan vastzittende al dan niet ontstoken granuloom verwijderd wordt. Daarbij wordt de opening van het wortelkanaal afgesloten.

Vroeger gebeurde dit met amalgaam, tegenwoordig gebruikt men hiervoor andere, minder toxische materialen zoals composiet of glasionomeercement. Eventueel wordt het omringende bot uitge- fraisd wanneer de begrenzing van het granuloom niet duidelijk is. Een variant hier op is om de punt van de wortel intact te laten en uitsluitend het granuloom te verwijderen. De apex wordt dan gecuretteerd.Misschien ten overvloede moet gezegd worden, dat in zulke situaties de tand of kies altijd dood is.

De indicatie voor deze behandeling is tweeërlei: Pijn door een ontsteking aan de wortelpunt, al dan niet in combinatie met een fistel of de röntgenologische bevinding van een radiolucentie aan de apex van een element. In dit laatste geval wordt preventief het granuloom verwijderd wanneer men het element niet erg vertrouwt en men toch bv. een kroon wil maken.In de praktijk blijkt heel vaak, dat er een recidief optreedt en men alsnog een tweede maal een apex-resectie moet doen of het element moet extraheren. Blijkbaar heeft de behandeling dan geen succes gehad.

Gesteld moet worden, dat de apex-resectie een symptomatische behandeling is. Het dode element veroorzaakt de ontsteking, de ontsteking wordt weggehaald en het avitale element, de oorzaak dus, blijft zitten. Zo'n apex-resectie kan natuurlijk op korte termijn succes hebben. Immers, de pijn verdwijnt en er kan sprake zijn van bot-ingroei in het gemaakte defect. Uit onderzoek echter (1) is gebleken, dat in dit bot de kanalen van Havers ontbreken en er dus gesproken moet worden van pathologische botvorming.

Regelmatig zien we, dat granulomen steriel zijn. Ook het secretievocht uit de fistel is vaaksteriel. Het ontstaan van een granuloom moet gezien worden als een prestatie van het lichaam tegen een agressor, nl. het avitale element. Als het ware wordt een barrière opgebouwd tegen toxische producten uit het element, die daar ontstaan omdat de pulpa afsterft. Gedenatureerde eiwitten als mercaptaan en thio-ether, die carcinogeen zijn en niet door de lever afgebroken kunnen worden, bacteriën en toxinen van bacteriën zijn daar het gevolg van. Deze bacteriën ondergaan veranderingen, zij worden polymorph, muteren, adapteren zich, veranderen, worden kleiner, anaëroob, virulenter en toxisch er dan voorheen.

De eerste handeling van de tandarts is dan een zenuwbehandeling. De zenuw, of dat wat er van over is, wordt uit het elemént verwijderd en het kanaal (of, als er meerdere wortels zijn, de kanalen) wordt opgevuld met bv. gutta-percha in combinatie met een cement. Dit leidt vaak tot succes.

Dit succes wordt voor het grootste deel bepaald door het weerstandsniveau van de patiënt. Daalt dit niveau, dan kan het granuloom gaan ontsteken omdat het dode element als agressor dan zijn kansen krijgt. Immers, een dood element is per definitie ongezond en hoort eigenlijk in de kaak niet thuis. Niettemin kunnen er argumenten zijn om zo'n element te willen behouden, esthetiek of kauwvermogen kunnen een rol spelen.
Vaak wordt vergeten, dat in het tandbeen uitlopers van de zenuw zitten. Tezamen met de zenuw in het grootste kanaal beantwoordt dit materiaal aan het Systeem van Pischinger. Deze uitlopers bevinden zich in zgn. tubuli in het tandbeen. Wanneer al deze tubuli van één element naast elkaar gelegd zouden worden, dan ontstaat er een buis van ongeveer 3-4 kilometer. Deze buis is ontoegankelijk voor het instrumentarium van de tandarts en kan dus niet schoongemaakt worden. Het grootste probleem van een dood element zit dus in het tandbeen en is de reden, dat er zo vaak door avitale elementen focale storingen ontstaan. Het lichaam neemt dus maatregelen tegen deze belasting door granuloomvorming aan de apex.

Een enkele keer zien we ook deze granuloomvorming aan de zijkant van het element. Hier zijn dan grotere laterale kanalen te vinden, waartegen het lichaam ook bescherming gezocht heeft. Bij een apex-resectie wordt nu de prestatie van het lichaam, nl. de barrière tegen de toxische producten van het tandbeen, weggehaald. Hierdoor kunnen de toxische producten vrijuit het lichaam binnendringen. We zien dan ook, dat na een apex-resectie het element zeer vaak een focale storing wordt en binnen de biologische tandheelkunde is men dan ook niet zo enthousiast over deze ingreep.

Het element is voortdurend als een tijdbom aanwezig en een verlaging van de weerstand, bv. door een virusinfectie of stress, kan deze bom doen afgaan en er ontstaat kiespijn. We zien ook vaak, dat mensen met kiespijn een slechte conditie hebben. Wat de laatste jaren in de tandheelkundige praktijk opvalt is, dat we niet zo vaak meer forse abcessen zien met dikke wangen en koorts. Men zou kunnen denken, dat dit een verbetering betekent. Het tegendeel is waar: de kwaliteit van het immuunsysteem is dermate omlaag gegaan, dat zulke hevige reacties steeds minder voorkomen. De tanden en kiezen krijgen daardoor de mogelijkheid zich als een focale storing te ontwikkelen en kunnen, zonder tandheelkundige symptomen te geven, patiënten chronisch ziek maken. Dit vraagt om EAV -diagnostiek.

Op de röntgenfoto is herhaaldelijk rond de apex een radiopaque botstructuur te zien, een zgn. condenserende ostitis. Hier is dan geen sprake van granuloomvorming maar van een reactie van het kaakbot. Dit komt vooral voor bij patiënten met een onvoldoende afweermechanisme. Het weefsel rond de wortelpunt is niet in staat om de organismen onder controle te houden, maar lijkt te helpen in het transport van bv. bacteriën naar het bloed en daardoor naar de diverse organen. Dit is in principe dus een gevaarlijker situatie dan die met een granuloom.
Een zenuwbehandeling zal hier dan ook minder kans van slagen hebben en uit biologische overwegingen moet dan ook het advies tot extractie gegeven worden met daaropvolgend een zeer zorgvuldige uitfraising van het periapicale bot. Een bijkomend nadeel van een apex-resectie is het feit, dat er littekens ontstaan, welke kunnen gaan storen. De EAV heeft hiervoor de nosoden Destruierendes Granulationsgewebe, Hyaluronidase en Calcium silicum als diagnosticum achter de hand.
Resumé: Er zijn genoeg redenen om niet lichtvaardig het besluit te nemen over te gaan tot een apex-resectie. Het weerstandsniveau van de patiënt speelt een doorslaggevende rol, de functie van focus of haard moet bezien worden. Daarnaast neemt de kans op mislukking toe met het stijgen van de leeftijd. Het is aan de EAV om de sterkte van de haard te meten en aan de hand hiervan een besluit te nemen.

1. Glaser-Ttirk. Das Herdgeschehen. Fischer Verlag.

(uit: Acupunctuur 208 jaargang nr. 5)