Amalgaam
als stressfactor
F.J.M. Neelissen, tandarts en acupuncturist
Samenvatting
Boven het voornaamste vulmiddel in de tandheelkunde, het amalgaam,
pakken zich donkere wolken samen. Met name het kwik, dat 50% van
de legering uitmaakt, blijkt door diverse fysische processen in
de mondholte in niet-gebonden vorm in de vulling aanwezig. Transport
in het lichaam en daaropvolgende depotvorming zou verantwoordelijk
zijn voor een scala van klachten. Een overzicht wordt gegeven van
de huidige stand van zaken. Ook in de reguliere biomedische literatuur
wordt steeds meer aandacht besteed aan deze negatieve invloed van
amalgaam op het fysiologisch functioneren.
Geschiedenis
In 1826 werd het amalgaam geïntroduceerd door Taveau in Parijs.
De gebroeders Crawfour brachten daarop in 1833 in Amerika het amalgaamgebruik
in de praktijk. Hierop brak de eerste amalgaamoorlog uit tussen
tandartsen, die uitsluitend goud gebruikten en vakgenoten die voorstanders
van het amalgaam waren. Als gevolg hiervan viel de American Society
of Dental Surgeons in 1856 uit elkaar. In plaats daarvan ontstond
in 1859 de American Dental Association met leden, die het amalgaam
als een veilig en wenselijk vulmateriaal beschouwden. Hierdoor werd
de tandheelkunde voor een groot publiek toegankelijk, omdat het
amalgaam gemakkelijk te verwerken en daardoor niet duur was.
De tweede amalgaamoorlog werd veroorzaakt door de Duitse chemicus
Stock in de twintiger jaren. Met name de aspecten van de vrijkomende
kwikdamp in de mond zijn door hem uitvoerig beschreven. Door het
uitbreken van de tweede wereldoorlog kon Stock zijn werk niet afmaken.
Daarbij is het voor hem een groot nadeel geweest, dat in die tijd
vervangingsmaterialen voor het amalgaam nog niet bestonden, waardoor
zijn kruistocht gedoemd was te mislukken. De huidige tijd wordt
beschouwd als de era van de derde amalgaamoorlog. In deze zelfde
tijd ontwikkelen zich goede vulmaterialen op kunststofbasis, waarbij
ook de zg. glasionomeercementen een vlucht nemen. Beide stoffen
kunnen gezien worden als vervanging voor het amalgaam, waarbij de
nauwkeurigheid toegepast tijdens het leggen van de vulling voor
een groot gedeelte de levensduur van het vulmateriaal bepaalt.
De
fysisch-chemische aspecten van het amalgaam
Batterijvorming
In de mond wordt aan alle voorwaarden voor het ontstaan van een
batterij voldaan (figuur 1). De amalgaamlegering bevat 5 verschillende
metalen: kwik 50%, zilver 35%, koper 2%, zink 1% en tin 13%. Een
zogenaamde occlusale kauwvlakvulling in een molaar bevat 750-1000
mg kwik en heeft een gemiddelde levensduur van 7-9 jaar. Bij het
plaatsen van een gouden kroon kamen daar nog eens de verschillende
componenten van de goudlegering bij. Twee verschillende metalen
fungeren als anode en kathode. Als electrolyt functioneert het speeksel.
Ook amalgaamvullingen onderling vormen een batterij. Het onedele
metaal zal het eerst in oplossing gaan. Ten opzichte van het goud
is dat het amalgaam. Immers, de potentiaal ten opzichte van de waterstofelectrode
bepaalt welk metaal het eerst dissocieert. De ontstane ionenstroom
bindt zich aan eiwitten. Hierdoor worden groot-moleculaire verbindingen
gevormd, die moeilijk uitgescheiden worden. Verschijnselen van corrosie
van de vullingen zijn gemakkelijk waarneembaar. Ook in bet slijmvlies
van de mondholte ziet men nog al eens zgn. amalgaamtatoeages, bv.
buccaal of linguaal van een gouden kroon. De conclusie kan dan zijn,
dat er onder de gouden kroon een amalgaamopbouw zit, die samen met
het goud een batterij vormt. Immers, ook in het tandbeen of dentine
bevindt zich vloeistof in de vorm van Liquor, wat voor de batterijvorming
weer een voorwaarde is.
Figuur 1 Mondbatterij
B = batterij met speeksel als electrolyt; B' = batterij met weefselvloeistof
als electrolyt; E = electrolyt speeksel; E' = electrolyt weefselvloeistof;
F 1 en F2 = oppervlakte van de vullingen binnen speekselbereik (metaalpolen
van de eerste batterij); Fl' en F2' = onderkant van de vullingen
tegen tandbeen aan (metaalpolen van de tweede batterij); Baan van
de stroom door de lichaamsweefsels (tandbeen, pulpa, alveolaire
bot); V = gedachte verbinding van F1 naar Fl' ( geldt ook voor F2
naar F2'); S = Gingiva als isolator voor de begrenzing van de twee
batterijen en de beide electrolyten E en E'. [naar Peesel &
Kramer; uit 'Amalgam, Mundbatterien und das Grundsystem']
De
normale lading van bet weefsel is 40-90 m V. Het meten van de batterij
is mogelijk tussen de vullingen onderling, tussen het goud en de
vullingen of tussen het metaal en het slijmvlies van de mond. Bij
deze laatste mogelijkheid fungeert een electrode van het meetapparaat
als kathode. Deze wordt dan tegen het tandvlees gehouden. Men meet
dus eigenlijk een niet bestaande batterij, omdat bij het loslaten
van de electrode de batterij ook weer verdwijnt. Het voordeel van
deze methodiek is echter, dat de tandvleeselectrode als een vast
referentiepunt functioneert, waardoor gemakkelijk is vast te stellen,
op welke tand of kies zich de sterkste batterij bevindt. Een spanningsmeting
kan naar believen herhaald worden. Een stroommeting echter kan slechts
een maal gedaan worden. Immers, de batterij wordt dan ontladen en
heeft weer tijd nodig om zich op te laden. De ervaring leert, dat
de benodigde tijd hiervoor varieert en wel van een enkele minuut
tot zeker wel een half uur. Indien amalgaamvullingen contact met
elkaar maken omdat naast elkaar gelegen tanden of kiezen gevuld
zijn, dan wordt bij een stroommeting het gehele blok ontladen. Dan
is niet vast te stellen welk element de sterkste batterij heeft.
Als nog aanvaardbare waarden van de batterij worden getallen genoemd
van 100 mV en 4 microampere. Hogere waarden zouden pathologie tot
gevolg kunnen hebben. Ook kan het belangrijk zijn om de capaciteit
van de batterij op te meten. Dan wordt de factor tijd aan de meting
toegevoegd. De dan gemeten waarde wordt uitgedrukt in nanowattsecondes.
Als grenswaarde, waarboven pathologie verwacht kan worden, wordt
60 nanowattseconde genoemd. Verzuring van het mondmilieu, bv. door
het nuttigen van citrusvruchten, versterkt de batterij. Nieuw gelegde
amalgaamvullingen hebben ook een sterke batterij. Oude vullingen,
die reeds veel corrosie en verdamping achter de rug hebben en dus
een lage batterij hebben, dienen dan ook zo veel mogelijk gehandhaafd
te worden. Het veel toegepaste opnieuw polijsten van oude vullingen
schept alle voorwaarden voor het ontstaan van een nieuwe "batterij",
omdat aan de oppervlakte van de vulling zich een nieuwe laag van
kwik manifesteert, die dan weer kan corroderen en verdampen. Het
is in principe mogelijk, dat bij een sterke batterij nog weinig
depotvorming van kwik in de weefsels aanwezig is als de batterij
pas kort bestaat. Ook is het mogelijk, dat bij een zwakke batterij
veel depot van kwikverbindingen ontstaan is. De batterij is dan
zijn hoogtepunt voorbij. De hoogte van de batterij is dus geen maat
voor de mogelijke kwikbelasting. Men mag dan ook niet de diagnose
"amalgaambelasting" stellen op grond van een batterijmeting.
Wel is de mogelijkheid van pathologie aanwezig. Meer nader te noemen
onderzoeken zijn nodig om duidelijkheid te verschaffen. Omdat de
batterij zeer vaak de normale electrische waarden van de weefsels
overschrijdt, moet rekening gehouden worden met het feit, dat ook
de batterij zelf als een storing voor het lichaam gezien kan worden.
Verdamping
Een ander verschijnsel, dat in de mond plaatsvindt, is de verdamping
van het kwik uit de vulling. Kwik verdampt bij kamertemperatuur.
In de opleiding tot tandarts wordt dan ook veel aandacht geschonken
aan de kwikhygiëne. Hogere temperaturen versterken de verdamping
en dit is het geval bij het nuttigen van warme dranken. Ook het
kauwen bevordert de kwikdampspanning. (1). Na het kauwen bleek de
kwikdampspanning in de mond gedurende 30 minuten het 6-10 voudige
te bedragen van de normale spanning. Het kostte 90 minuten om de
normale kwikdampspanning weer te bereiken. Met name kauwgom produceert
hoge dampwaarden. Vaak zien we ook, dat de kauwgom zwart verkleurt
door de amalgaamvullingen.
Een vaak gehoorde opmerking is, dat de opname van kwik uit het voedsel,
(met name vis zou een grote bron zijn), de afgifte van het kwik
uit de vullingen verre zou overtreffen. Vimy et al. (2) toonden
aan, dat de gemiddelde dagelijkse absorptie van kwik uit het amalgaam
bij mensen varieert tussen 1,2 en 27 microgram per dag met individuele
uitschieters naar 100 microgram per dag. Op dit moment is er consensus
over 10 microgram per dag. Uit vis komt een opname van 2,3 microgram
per dag en uit ander voedsel, lucht en water komt het getal van
0,3 microgram (3). Hierdoor kan gesteld worden, dat de grootste
bron van kwik de amalgaamvullingen zijn.
Analyse
van het stapeleffect in het lichaam
De grote moleculen, die ontstaan door de binding van het kwikion
aan eiwitten, nestelen zich in de extra-cellulaire ruimten van het
losmazige bindweefsel. Pischinger (4) heeft aangetoond, dat de uiteinden
van het vegetatieve systeem en de bloedvaten in deze ruimten eindigen
en geen directe verbinding hebben met de parenchymcellen. Via de
zg. transmittersubstantie kunnen de signalen toch de orgaancellen
bereiken, waardoor hun werking verzekerd is. Als de extra-cellulaire
ruimte "verslakt" wordt door de grote complex-eiwitten,
kan de signaalfunctie negatief beïnvloed worden. Hierdoor kunnen
de orgaancellen minder goed functioneren en gaat de vitaliteit van
het orgaan achteruit. Gebleken is (5), dat nieren en hersens veel
meer kwik bevatten bij patiënten met amalgaamvullingen, dan
wanneer amalgaamvullingen afwezig zijn.
Radioactief
gelabeld amalgaam dat gelegd werd in molaren bij schapen, werd 4
weken later teruggevonden in gingiva, kaakbot, longen, het gastro-intestinale
gebied met voornamelijk stapeling in nier en lever.(6). Ook bij
apen werden zulke bevindingen gedaan.(7). Bij volwassen schapen
werd vastgesteld, dat de hoeveelheid kwik in het bloed relatief
laag was in vergelijking met de omringende weefsels. (8). De conclusie
mag dan ook zijn, dat het bloed geen goede indicator is voor de
hoeveelheid kwik in de weefsels. Bij zwangere schapen werd het kwik
al een paar dagen na het leggen van radioactief gelabeld amalgaam
teruggevonden bij de foetus. Zo ook in de moedermelk. Nog niet zo
lang geleden werd ontdekt, dat lever, nieren en de cerebrale cortex
van menselijke embryo's een hoeveelheid kwik bevatten, die te correleren
was aan het aantal vullingen van de moeder (9).
Toxicologie
Toxicologisch gezien kan kwik en zijn verbindingen in drie groepen
verdeeld worden:
1. Methyl- en ethylkwikverbindingen, de organische groep
2. Kwikdamp
3. Anorganisch kwik met zijn phenyl- en methoxyethylzouten, het
metallisch kwik.
De
toxiciteit van groep 1 is veruit het hoogst, waarbij de kwikdamp
waarschijnlijk de tweede plaats inneemt (10). Het lukte Heintze
et al. (11) om in vitro aan te tonen, dat de streptococcus mutans
in staat is om metallisch kwik om te zetten in organisch kwik. Deze
bacterie komt zeer veel in de mond voor. Blesius (12) kon in menselijk
speeksel organisch kwik aantonen.
Ongeveer 80% van de geïnhaleerde kwikdamp wordt door de longen
opgenomen en omgezet in anorganisch kwik. Door de hoge vetoplosbaarheid
van de kwikdamp kan gemakkelijk de bloed- hersenbarriere genomen
worden en kan er stapeling plaatsvinden in de hersens. Vooral de
geheugencentra in de hersens bij patiënten met de ziekte van
Alzheimer bevatten veel meer kwik dan een controlegroep (13). Het
kwik, dat uitgescheiden wordt, verlaat het lichaam voor het grootste
gedeelte via de faeces, een factor 20 ten opzichte van de urine.
Blootstelling aan kwikdamp kan gemakkelijk stoornissen geven in
het functioneren van de glomeruli van de nier. Een gevolg is, dat
er meer eiwitten uitgescheiden worden.
Wanneer men langdurig in contact komt met lage doses kwik (een situatie
zoals in de mond). kunnen vele effecten op het zenuwstelsel vastgesteld
worden, van storingen op het perifere zenuwstelsel tot psychische
aandoeningen aan toe. In dit verband is de hoedenmaker uit bet sprookje
van Alice in Wonderland te noemen. Hij werkte de hele dag met kwik
om het vilt van de hoeden mooi glad te krijgen. Van de kwikdamp
werd hij gek. Vandaar de uitdrukking:
"As mad as a hatter".
In de praktijk blijken vaak symptomen van depressies, geheugenstoringen.
gedachtenverlies en concentratiestoringen in verband gebracht te
kunnen worden met een kwikbelasting als gevolg van de amalgaam vullingen.
Toxicologisch gezien blijkt kwik een affiniteit te hebben met de
slijmvliezen en de huid. Irritatie van de slijmvliezen van de luchtwegen
leidt vaak naar verschijnselen van chronische bijholteontstekingen
en rhinitis. Ook oogafwijkingen komen voor. Het maag-darmkanaal
kan bij een kwikbelasting symptomen van een dysbiose geven. Summers
et al. (14) toonden aan, dat darmflora, die belast is met kwik voor
diverse antibiotica resistent is. Acne in het gezicht zijn vaak
te relateren aan een kwikprobleem.
Het
maatschappelijke beeld
Uit bovenstaand verhaal blijkt, dat er veel onderzoekingen zijn,
die de nadelige werking van de amalgaamvullingen aantonen. Desondanks
is de Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde van mening,
dat er onvoldoende reden is om bet amalgaam uit de tandheelkundige
praktijk te verwijderen. Met name wordt gewezen op de goede technische
eigenschappen van het materiaal. Ook de universiteiten, vooral ACTA
in Amsterdam zien geen problemen. De Universiteit van Nijmegen heeft
een ietwat genuanceerdere mening en zien mogelijkheden in de composieten
(zg. kunstharsvullingen) met betrekking tot hun weefselbesparende
eigenschappen: bij het leggen van deze vullingen behoeft minder
glazuur en tandbeen opgeofferd te worden. Onvoldoende dringt echter
door, dat de amalgaamkwestie een medisch probleem is. De tandarts
is uitvoerder. De discussie moet gevoerd worden binnen de wetenschap
van de toxicologie, biochemie en interne geneeskunde en zeker niet
op het gebied van de materiaalkunde. Het technisch aspect van het
amalgaam omvat slechts een zeer klein deel van deze discussie.
In
Duitsland lijkt meer beweging zichtbaar: vrouwen in de vruchtbare
leeftijd wordt amalgaam ontraden in verband met een mogelijke beschadiging
van de vrucht. Ook patiënten met een nierbeschadiging wordt
het vulmateriaal ontraden. Ook Zweden gaat richting een amalgaamverbod.
Zo ook Oostenrijk en Denemarken.
Al enige jaren bestaat in Nederland een Stichting Amalgaamvrij Nederland.
Deze organisatie helpt patiënten, die denken een amalgaambelasting
te hebben, hun weg te vinden. Tevens bestaan er twee tandheelkundige
verenigingen, die een biologische vorm van tandheelkunde voorstaan:
De Nederlandse Vereniging van Homeopathische Tandartsen en de Nederlandse
Vereniging van Biologische Tandheelkunde. Daarnaast is een groot
aantal tandartsen lid van de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging.
Op de cursus binnen deze vereniging wordt de amalgaamproblematiek
uitputtend onderwezen.
Het is onverstandig om uitsluitend op het vermoeden van een amalgaambelasting
alle vullingen te verwijderen. Een vergelijking kan gemaakt worden
met het extraheren van alle tanden en kiezen bij reumapatiënten
met als argument de focal infection. Naast ongetwijfeld successen
waren er in het verleden vele mislukkingen en moesten de patiënten
met de reuma en een totale tandprothese verder het leven door. Het
is verstandig om verschillende vormen van diagnostiek te bedrijven.
Te denken valt aan de Electroacupunctuur volgens Voll, kinesiologie
en Vega-test. Ook is het mogelijk om met de zg. Dimavaltest de hoeveelheid
kwik in de urine te bepalen. Tevens kan met de kauwgomtest het kwik
in het speeksel gemeten worden. Omdat het kwik een stapeleffect
in het lichaam vertoond is het onvoldoende om alleen de amalgaamvullingen
te verwijderen. Er dient tevens een ontgifting plaats te vinden
in de vorm van homeopathie, acupunctuur en orthomoleculaire geneeskunde.
Bij het verwijderen van de amalgaamvullingen dienen voorzorgen genomen
te worden. Gebeurt dit niet, dan loopt men het risico, dat de patiënt
door het massief ontwijken van kwikdamp en kwikaërosol een
sterke terugval in het ziektebeeld ondergaat.
Conclusie
Grote groeperingen binnen de wereld van de wetenschap vinden, dat
de wetenschappelijke discussie over het amalgaam gevoerd en voltooid
is. Over weinig aspecten in de tandheelkunde is zoveel bekend als
over het amalgaam. De grote druk, waaronder de tegenstanders van
het amalgaam stonden, heeft hier zeker toe bijgedragen. Thans dient
de discussie te gaan over de maatschappelijke kanten van de zaak.
Composietvullingen leggen kost twee maal zoveel tijd en daardoor
wordt de tandheelkunde duurder. Iets, wat in deze tijd slecht valt.
Echter de ervaring, dat veel patiënten na de kwikontgifting
het medisch circuit verlaten en daardoor veel onkosten besparen,
moet in de discussie meegenomen worden. De tandheelkunde zal meer
begrip moeten gaan tonen voor de medische aspecten van de zware
metalen in het lichaam en zal meer relaties moeten gaan leggen tussen
de mond en de rest van bet lichaam. De Duitse uitdrukking "an
jeder Zahn hängt ein Organ" is hier zeer zeker van toepassing.
Literatuur
1. Vimy, M.J., and Lorscheider, F.L. (1985) Serial measurements
of intra-oral air mercury; Estimation of daily dose from dental
amalgam. J. Dent. Res.64, 1072-1075.
2. Vimy, M.J., and Lorscheider, F.L ( 1990) Dental amalgam mercury
daily dose estimated from intraoral vapor measurements; a predictor
of mercury accumulation in human tissues. J. Trace Elem. Exp. Med.
3, 111-123.
3. World Health Organisation ( 1991) Environmental Health Criteria
118, Inorganic Mercury ( Friberg, L, ed) WHO, Geneve.
4. Pischinger, A., Das System der Grundregulation. Haug Verlag,
1975.
5. Nylander, M., Friberg, L., en Lind, B. ( 1987) Mercury concentrations
in the human brain and kidneys in relation to exposure from dental
amalgam fillings. Swed. Dent. J. I I, 197-187.
6. Hahn, LJ., Kloiber, R., Vimy, M.J., Takahashi, Y., and Lorscheider,
F.L ( 1989) Dental "silver" toothfillings: A source of
mercury exposure revealed by whole-body image scan and tissue analysis.
FASEB J. 3, 2641
7. Hahn. LJ., Kloiber, R., Leininger, R. W., Vimy, M.J., and Lorscheider,
F.L. ( 1990) Whole-body imaging of the distribution of mercury released
from dental fillings into monkey tissues. FASEB J. 4, 3256-3260.
8. Vimy, M.J., Takahashi, Y., and Lorscheider, F.L ( 1990 ) Maternal-fetal
distribution of mercury (203-Hg) released from dental amalgam fillings.
Am. J. Physiol. 258, R939-R945.
9. Drasch, G., Schupp, I., Höfl, H., Reinke, R., and Roider,
G.(1994) Mercury burden of human fetal and infant tissues. Eur.
J. Pediat. 153, 607-610.
10. Skare I., and Engqvist, A. ( 1994) Human exposure to mercury
and silver released from dental amalgam restorations. Arch. Environ.
Hlth. 49, 384-394.
11. Heintze et al. Methylation of mercury from dental amalgam and
mercuric chloride by oral streptococci in vitro. Scan. J. Dent.
Res. 1983; 9, 150- 152.
12. Blesius C.K., Amalgamfüllungen und Quecksilber. Biologische
Medizin: ( 1995) 4, 217-223.
13. Thompson, C.M., Markesbery, W.R., Ehmann, W.D., Mao, Y.-X. and
Vance, D.E. ( 1988) Regional brain trace-element studies in Alzheimer's
disease. Neurotoxicology 9, 1-7.
14. Summers, A.O., Wireman, J., Vimy, M.J., Lorscheider, F.L, Marshall,
B., Levy, S.B., Bennet, S., and Billard, L., ( 1993) Mercury released
from dental "silver" fillings provokes an increase in
mercury- and antibiotic- resistent bacteria in oral and intestinal
floras of primates. Antimicrob. Agents and Chemother. 37, 825-834.
Richtlijnen voor het verwijderen van amalgaam
1. De amalgaamvullingen dienen, zo mogelijk, in één
zitting verwijderd te worden. Gezien de benodigde hoeveelheid tijd
hiervoor houdt dit in, dat er noodvoorzieningen gelegd worden, niet
nadat diepe caviteiten voorzien zijn van een calciumhydroxydelaag.
2. Zwart verkleurd dentine (als gevolg van corrosie van het amalgaam)
dient zoveel mogelijk weggeboord te worden.
3. Als batterijmetingen in de mond verricht zijn, is bet verstandig
om eerst de vullingen te verwijderen, die de hoogste spanning en
stroom veroorzaken,d.w.z. de vullingen, die bij de meting de positieve
pool (de anode) geweest zijn, moeten bet eerst aangepakt worden.
In dat geval worden in de begeleidende verwijsbrief deze vullingen
benoemd.
4. Gebruik van cofferdam bij bet verwijderen van de vullingen wordt
aangeraden, omdat anders bet ziektebeeld kan verslechteren. Ook
dient, uiteraard, zeer nauwkeurig afgezogen te worden. Monddoek
en beschermbril zijn noodzakelijk. Het kan verstandig zijn vóór
bet verwijderen van het amalgaam een halve liter melk te drinken,
waardoor veel van het "amalgaamstof' gebonden wordt.
5. Gebruik van de turbine wordt afgeraden. De "snelloop"
is het geëigende instrument, waarbij met behulp van zaagsneden
brokken amalgaam uit de elementen gewipt kunnen worden. Ook de turbine
kan de ziektesymptomen verergeren.
6. De amalgaamvullingen worden vervangen door composieten, die geschikt
worden geacht voor het post-caniene bereik. Daarbij worden glas-ionomeeronderlagen
aangebracht (bv. sandwichtechniek). De composieten moeten in principe
beschouwd worden als semi-permanente verrichtingen, waarbij de kwaliteit
van het materiaal en de verwerking ervan in hoge mate bepalen of
er gesproken kan worden van een permanente vulling.
7. Als de klachten van de patiënt verminderd of verdwenen zijn,
kan in vóórkomende gevallen, daar, waar dat nodig
is, overgegaan worden tot het vervaardigen van gietstukken of porseleinen
inlay's en kronen.
F.J.M.
Neelissen Tandarts - Acupuncturist Overveen |
