MEDIVERA CVS/ME Patienten Belangenfonds
Damsluis 3
3831 SP Leusden	033 - 494 71 02 wo: 12-13.00

AANMELDINGSFORMULIER VOOR DONATEURS DIE ONZE INITIATIEVEN EENMALIG OF JAARLIJKS MET EEN GELDELIJKE BIJDRAGE WILLEN ONDERSTEUNEN.

Ieder bedrag is van harte welkom, dank u wel!

Naam:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adres:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Postcode/Woonplaats:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tel.:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Beroep:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Bedrijf:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ik stel prijs op toezending van de nieuwsbrief MEDIX.

Ik kan jullie eventueel helpen met meedenken en/of gegevens verzamelen.

Ik geef me bij deze op als vrijwilliger.

Ik geef me bij deze op als aspirant bestuurslid.

Ik heb een bedrag ad € _ _ _ _ _ _ _ overgemaakt op giro 95.96.173 t.n.v. MEDIVERA Leusden.
Ik laat automatisch een bedrag ad € _ _ _ _ _ _ _ per maand/kwartaal/jaar overmaken.
Ik verklaar tevens bij deze dat mensen met CVS/ME/Fibromyalgie/HPU en andere gerelateerde moeilijk objectiveerbare en behandelbare aandoeningen binnen de kortst mogelijke termijn terecht moeten kunnen voor onderzoek, behandeling, verpleging en begeleiding in speciaal daarop ingestelde centra, zoals bedoeld door MEDIVERA te Leusden en dat dit initiatief overheidssteun behoeft en verdient.
Datum:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	Handtekening:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

www.medivera.nl