|
Naam:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Adres:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Postcode/Woonplaats:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Tel.:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
E-mail:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Beroep:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Bedrijf:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
|
|
Ik stel prijs op toezending van
de nieuwsbrief MEDIX.
|
|
|
Ja, ik meld me aan als
lid/donateur. De contributie bedraagt euro € 22,50- per jaar.
|
|
|
Dit betaal ik in 1x 2x.
|
|
|
Ik heb een bedrag ad € _ _ _ _ _
_ _ overgemaakt op giro 95.96.173 t.n.v. MEDIVERA Leusden.
|
|
Ja, ik wil graag advies van de
helpdesk om mijn gezondheid en omstandigheden te helpen verbeteren,
bijvoorbeeld wat betreft dieet, suppletie, aanvragen voorzieningen enz.
|
|
|
Ik heb er geen bezwaar tegen af
en toe een enquêteformulier te ontvangen om mijn mening te geven over
bepaalde zaken, of om duidelijkheid te bieden over de omstandigheden waarin
ik als chronisch zieke verkeer.
|
|
|
Hoe lang heeft U klachten?
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
In welke mate:
|
(minst erg) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(ergst)
|
|
Ergste klachten:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Belangrijkste hulpvraag:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Bloedgroep indien bekend
(eventueel i.v.m.dieetadvies):
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
(indien niet bekend, kunt u een
bloedgroepbepaler dmv vingerprikje aanvragen ad € 15,- )
|
|
|
|
Ik verklaar tevens bij deze dat
mensen met CVS/ME/Fibromyalgie/HPU en andere gerelateerde moeilijk objectiveerbare
en behandelbare aandoeningen binnen de kortst mogelijke termijn terecht
moeten kunnen voor onderzoek, behandeling, verpleging en begeleiding in
speciaal daarop ingestelde centra, zoals bedoeld door MEDIVERA te Leusden
en dat dit initiatief overheidssteun behoeft en verdient.
|
|
|
|
Datum:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
Handtekening:
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|