|
Naam
& Geboortedatum:
|
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Adres:
|
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Postcode/Woonplaats:
|
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Tel.
/ Mobiel:
|
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
E-mail:
|
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Beroep:
|
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
Rekeningnummer:
|
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
|
|
|
|
Ik
stel prijs op toezending van de nieuwsbrief MEDIX: ja
/ nee
|
|
|
Ja,
ik meld me aan als lid-donateur. De contributie bedraagt
euro € 22,50- per jaar.
|
|
|
Ik
heb een bedrag ad € _ _ _ _ _ _ _ overgemaakt op giro 95.96.173 t.n.v.
MEDIVERA Leusden.
Ik
geef hierbij toestemming tot automatische
incasso: ja /
nee
|
|
|
Ja,
ik wil graag advies van de helpdesk om mijn gezondheid en omstandigheden te
helpen verbeteren, bijvoorbeeld wat betreft dieet, suppletie,
aanvragen voorzieningen enz.
|
|
|
Ik
heb er wel / geen bezwaar tegen af en toe een enquêteformulier te ontvangen
om mijn mening te geven over bepaalde zaken, of om duidelijkheid te bieden
over de omstandigheden waarin ik als chronisch zieke verkeer.
|
|
|
Hoe
lang heeft U klachten?
|
|
|
In
welke mate:
|
(minst
erg) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (ergst)
|
|
Ergste
klachten:
|
|
|
Diagnose:
|
CVS/ME/Fibromyalgie/HPU/Anders, nl.: Sinds:
|
|
Belangrijkste
hulpvraag:
|
|
|
|
|
|
Bloedgroep
indien bekend
|
(eventueel
i.v.m. dieetadvies):
|
|
(een
bloedgroepbepaler dmv vingerprikje
kunt u aanvragen ad € 20,- incl. porto)
|
|
|
|
Ik
verklaar tevens bij deze dat mensen met CVS/ME/Fibromyalgie/HPU en andere gerelateerde moeilijk
objectiveerbare en behandelbare aandoeningen binnen de kortst mogelijke termijn
terecht moeten kunnen voor onderzoek, behandeling, verpleging en
begeleiding in speciaal daarop ingestelde centra, zoals bedoeld door
MEDIVERA te Leusden en dat dit initiatief overheidssteun behoeft en
verdient.
|
|
Als
er zo’n natuurgeneeskundig opnamecentrum zou zijn
zou ik er gebruik van maken: ja / nee
|
|
Datum:
|
|
Handtekening:
|
|
Opsturen aan: Medivera
Patientenbelangen, Damsluis 3, 3831 SP Leusden (033 – 494 7102)
|