– DONATEURS aanmeldingsformulier MEDIVERA Fonds voor eenmalige of jaarlijkse financiele bijdrage

– LEDEN aanmeldingsformulier MEDIVERA voor Helpdesk Advies

Als u klachten heeft en daarmee geholpen wilt worden, advies wenst met betrekking tot voorzieningenaanvragen, met het instellen van een PGB, of als u een ander beroep wilt doen op de Helpdesk dan verzoeken wij u het volgende uit te printen en ingevuld naar ons toe te sturen:

1. Info aanmeldingsformulier Medivera

2. HPU vragenlijst met interpretaties & Aanmelden HPU Patientenvereniging

3. Weeklijst van wat u eet en drinkt

4. Ziekte geschiedenis op A4’tje

5. Lijst van middelen die u gebruikt

Na ontvangst van alle relevante gegevens wordt er contact met u opgenomen voor het maken van een telefonische afspraak.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.